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精准管理应对异质性挑战！
不可切除的III期（NSCLC）约占所有NSCLC的20%-25%[1]，其解剖学特征复杂、临床表现高度异质性，给临床诊疗带来了严峻挑战。尽管近年来CT、PET-CT、MRI及内镜超声等精准诊断技术的普及提升了临床分期诊断的准确性，同步放化疗（CCRT）较序贯放化疗（SCRT）也将5年总生存率从9%提升至16%，奠定了CCRT的标准治疗地位，但免疫检查点抑制剂的应用曾长期局限于转移性NSCLC，当前临床仍缺乏统一的标准化管理策略，亟需结合最新证据与实践经验制定精细化诊疗路径。
在此背景下，葡萄牙肺癌专家小组围绕不可切除III期NSCLC的诊断、分期及治疗展开深入讨论并在《
Pulmonology》上发表了一篇专家共识， [2] ，结合多学科诊疗（ MDT）理念与本土医疗实践，梳理出涵盖早期诊断、精准分期、放化疗策略及免疫巩固治疗的全流程管理建议，旨在为临床提供可操作性方案，推动个体化诊疗在真实世界中的落地。据此，本文攫取该专家共识的核心内容，从疾病特征、诊疗进展及实践建议等维度，解析不可切除III期NSCLC的管理要点，以飨读者！
在不可切除III期NSCLC的临床管理中，精准诊断、个体化治疗及MDT是改善预后的核心环节。以下为基于葡萄牙专家共识的关键策略：
1、精准诊断与分期：夯实治疗基础
初始评估与样本采集
患者初诊时多表现为呼吸道症状（如持续咳嗽、胸痛）或全身症状（体重下降、乏力），需通过增强CT、PET-CT明确肿瘤定位，结合支气管镜（中央型病变）、CT/超声引导下经皮肺穿刺（外周型或胸膜下病变）获取足够组织，用于病理分型、免疫组化及分子检测。胸腔积液细胞学样本亦可作为补充，需保证肿瘤细胞纯度以支持基因检测与生物标志物分析（如PD-L1表达）。
纵隔淋巴结评估
对CT显示淋巴结短径≥1cm或PET-CT高代谢活性的患者，以及肿瘤直径＞3cm、中央型或合并N1淋巴结转移者，首选超声内镜引导下细针穿刺（EBUS-TBNA/EUS-FNA）进行纵隔病理分期。仅在高度怀疑淋巴结转移且拟行手术时，补充纵隔镜等有创分期手段。PET/CT明确的广泛纵隔侵犯者，无需额外病理确认。
2、个体化治疗策略：以放化疗为核心，兼顾免疫协同
放化疗方案选择
CCRT：体能状态良好（PS评分佳）患者的首选方案，采用含铂双药化疗（如顺铂+长春瑞滨）联合调强放疗（IMRT/VMAT），总剂量60-66Gy（分30-33次）。相较于SCRT，CCRT可显著提升5年生存率（绝对获益4.5%），并通过精准放疗技术降低心肺等正常组织损伤。
SCRT或单药放疗：适用于无法耐受同步治疗的患者，先完成4周期含铂化疗，4周内启动放疗；体能极差者可仅接受姑息性放疗。
免疫治疗的临床定位
在放化疗后无疾病进展且无治疗禁忌的患者中，推荐联合免疫治疗以延长生存。临床证据显示，此类联合方案可显著改善患者预后，且3-4级毒性反应（如肺炎）发生率与单纯放化疗相近（＜2%），安全性可控。专家共识支持，无论同步或序贯放化疗方案，符合条件的患者均应考虑免疫治疗作为后续巩固策略。
3、MDT与可切除性评估
所有患者需经MDT讨论，由肿瘤内科、肺科、放疗科、胸外科医生主导，结合病理、影像专家意见，综合判断可切除性。
手术指征：仅N0/N1期或诱导治疗后淋巴结降期（如单站N2或多站N2但避免全肺切除）的患者，可行根治性手术（R0切除），需确保切缘无瘤及系统性淋巴结清扫。
不可切除标准：广泛纵隔淋巴结转移（N3）、多器官侵犯（如大血管、脊柱）或体能无法耐受手术者，均以放化疗为主要治疗手段。
4、疗效评估与全程管理
治疗后随访与监测
放化疗结束后1.5-2个月，需通过增强CT或PET-CT评估疗效，需注意放疗后8-12周内的炎症反应可能干扰代谢活性判断，而肺不张、纤维化等良性病变可能持续呈现高摄取（长达2年）。若发现病灶增大、新发病灶或代谢活性异常升高，需通过组织活检确认进展。
不良反应管理与患者支持
及时处理放射性肺炎、骨髓抑制等治疗相关毒性，结合患者症状调整方案。全程纳入患者体能状态、合并症及治疗偏好，提供心理、营养支持，通过多学科协作优化生活质量。建议建立快速诊疗路径，缩短从疑似诊断到启动治疗的时间（如2周内完成关键影像学检查，病理及分子检测同步进行），确保个体化方案高效实施。
总结
III期NSCLC患者临床特征差异显著，不可切除病例的管理需以MDT为核心，通过精准分期与个体化策略优化治疗路径。CCRT作为体能状态良好患者的首选方案，可显著提升生存获益，而序贯放化疗或单一放疗则适用于耐受性较差人群。治疗后需动态评估肿瘤反应，及时处理不良反应，无进展且无禁忌者可结合免疫治疗延长生存。
当前诊疗框架虽已通过放化疗与免疫治疗的协同提升了患者预后，但仍存在未被满足的需求，如生物标志物指导下更精准的免疫治疗人群筛选、放疗技术与免疫机制的深度协同、老年及体弱患者的分层治疗策略优化等。未来研究或可聚焦于早期诊断技术创新（如液体活检普及）、不同治疗手段的时序优化，以及通过全国性医疗数据平台推动资源整合与疗效监测，最终实现从生存获益到生活质量改善的全面突破，为这一复杂群体提供更具针对性的全程管理方案。
参考文献：
[1]Makimoto G, Hotta K, Kiura K. Recent trends in the treatment of unresectable stage III non-small-cell lung cancer. Respir Investig. 2019;57(4):330 6. https://doi.org/10.1016/j.resinv.2019.03.004.
[2]Araújo A, Barroso A, Parente B, et al. Unresectable stage III non-small cell lung cancer: Insights from a Portuguese expert panel. Pulmonology. 2024 Mar-Apr;30(2):159-169. doi: 10.1016/j.pulmoe.2022.11.008. Epub 2023 Jan 29. PMID: 36717296.
审批编号：CN-162384 有效期至：2025-09-30
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